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洗腎通路 決定治療品質 / 林育霆醫師

張貼日期
2019-05-22
張貼單位
心臟外科
內  容

 腎衰竭的病人在確定需要血液透析後,需要先建立洗腎管路,因為進行血液透析必須有充足的血液量,提供每分鐘至少250至350毫升的血流,才能有效地清除尿毒及水分,而這個充足的血流就得靠順暢的洗腎通路。所以,血管通路的品質會影響血液透析功能,更進一步影響病患的生活品質。

 血液透析通路除了臨時置放的「雙腔導管」外,長期的洗腎管路主要有三種:袖扣隧道雙腔導管、自體動靜脈廔管、人工動靜脈廔管。

袖扣隧道雙腔導管

 這種導管置放於人體的大靜脈,包括內頸靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等,主要提供急需長期洗腎、但暫無動靜脈廔管的病人使用。與雙腔導管不同的,袖扣隧道雙腔導管較為柔軟,在皮下的部分較長,且在皮下隧道處有一圈達克龍材質的袖扣,可在隧道內與組織沾黏,防止細菌及髒污穿過皮下造成逆行性感染。

 此導管放置後即可使用,在無感染或阻塞的情況下,可以使用半年至一年,甚至更久。缺點為管路尾端在體外較需經常注意及護理,且管路放置久了也容易造成中央靜脈的狹窄,影響血流。

自體動靜脈廔管

 以手術吻合自體的動脈及靜脈,藉由動脈的大量高壓血流衝擊靜脈,使其管徑變粗、管壁變厚,不僅能提供足夠血液透析的血流量,也可承受多次的上針。理想的動靜脈廔管應包含以下要素:血流量充足(每分鐘大於600毫升)、管徑大(6mm以上)、廔管表淺易上針(深度距表皮約6 mm)且位置佳、管徑邊緣清楚。

 大型研究顯示,自體動靜脈廔管發生感染或併發症的機率最低,為最理想的洗腎通路。但術前的血管維護很重要,從病患進入第四期慢性腎病時,就應避免在前臂或上臂血管打針,手背的靜脈才是適合打針的位置。正常情況下,自體動靜脈廔管手術後約六至十二週可使用。

人工動靜脈廔管

 若病人無適當表淺、品質好的靜脈可用,則需要靠人工管路來連接血流量充足的大動脈與大靜脈,人工動靜脈廔管手術後約兩到三週可使用,唯需等待裝置導管處消腫後再用較為安全,但其長期阻塞率及感染率較自體動靜脈廔管高。

長期血管通路保養
 長期血管通路一旦發生狹窄堵塞或感染,將會影響洗腎效率、病患生活品質及生命安全。所以,平日應注意檢測動靜脈廔管功能,看其外觀是否有紅腫、震顫;觸摸廔管感受震顫強弱;聽其血流音強弱,是否由低音頻變成高音頻;也可把有動靜脈廔管的手臂舉高,若廔管完全無塌陷,代表近端的靜脈可能狹窄。

 如果動靜脈廔管功能不良、或肢部發生腫脹,應轉介至血管外科以導管檢查是否有狹窄,再用氣球進行經皮血管整形術,將狹窄處擴張,使血流暢通。若靜脈經氣球擴張三個月內仍回縮狹窄,則須考慮置放支架。如果動靜脈廔管發生急性阻塞,則需進行血栓清除術,再檢查近端動靜脈廔管是否有狹窄並進行治療。

 中央靜脈置放過管路的病人常會出現中心靜脈狹窄,除了容易導致動靜脈廔管功能不良外,更可能引起手腫、臉腫等問題,經檢查後一樣可藉由氣球進行經皮血管整形術,或是置放支架,擴張狹窄處,使血流暢通。

 若是肢端麻痛未腫,甚至指端發黑,可能是「竊血症候群」,除了需要檢查動脈血流是否因動靜脈廔管回流太多,導致末端供血不足,也需檢查末段動脈是否有狹窄,如果動靜脈廔管血流量超過每分鐘1000毫升,則可進行動靜脈廔管窄縮術,使血流減少,若是動脈狹窄則處理動脈問題。

 總結來說,自體動靜脈廔管無論感染率、長期通暢率、使用年限均優於其他兩種洗腎通路。但一個良好的洗腎通路從洗腎前的準備、血管的選擇、術後的維持,都需要醫病護三方通力合作,才能帶給病人良好的洗腎效率及生活品質。

 
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